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平成○年( )第  号 不当利得等返還請求事件
原 告 ルパン四世
被 告 株式会社 銭型
            
           調 査 嘱 託 申 立 書

平成○年○月○日
○○地方裁判所民事第○部 御中
原 告 ルパン四世

上記当事者間における頭書事件につき,原告は下記のとおり調査嘱託の申立をします。
1.証すべき事実
原告が被告に対して,原告名義の預金口座より口座振替の方法で弁済した金額及び弁済日(平成○年○月○日より平成○年○月○日までの期間)
2.嘱託先
株式会社五右衛門銀行 石川支店
住所 〒123−4567 ○○県○○市○○1-2-3
電話番号 01−2345−6789
3.嘱託事項
(1)株式会社五右衛門銀行 石川支店の原告名義の普通預金口座(口座番号11223344)について,原告が被告(株式会社銭型)を受取人として,自動引落しないしは口座振替の依頼をした際の,振込依頼書全てにつき,依頼日を含む全記載内容。
(2)上記の当初口座振替の依頼日以降平成○年○月までの,原告名義の上記の預金口座の取引明細。
                                     

                                以 上
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